南京市初中学校招生电脑派位申请表

学生姓名

性别

学生身份证号

毕业学校

班级

家长

（监护人）
姓名

家长

（监护人）

与学生关系

家长

（监护人）
手机号码

被绑定双（多）胞胎姓名、身份证号码、毕业学校及户籍所在区（申请绑定才填写）

电脑派位志愿（志愿不分先后）

志愿一

学校名称

学校代码

志愿二

学校名称

学校代码

家长（监护人）
须知

1.本表格中家长（监护人）是指对该学生具有监护权和抚养权的公民。

2.有参加小升初电脑派位需求的学生，应根据学生本人户籍和学校招生范围填报派位志愿。没有参加电脑派位意愿的学生无需填写此表。

3.填报电脑派位志愿时，可在符合报名条件的民办初中、热点公办初中和南京外国语学校中最多选2所。

4. 双（多）胞胎家长若申请绑定电脑派位，双（多）胞胎将作为一个号，将同时派中或同时不派中；被绑定学生不得再次报名参加电脑派位，一经查实，将取消双（多）胞胎电脑派位资格。

5.学生如果被电脑随机派中（如果报名人数小于招生计划数，视同派中），需在统一规定的截止时间（7月5日17:00）前到派中学校现场确认，并完成后续相关手续。如果被2所学校同时派中，则需明确选择其中1所学校。逾期未到现场确认的，视为放弃。

6.此表格一式两份，学校和家长（监护人）各执一份，请妥善保管。

家长（监护人）
承诺

1.以上信息由家长（监护人）本人填写，填报信息真实无误，所留手机号码能够保持畅通。
2.除了在户籍所在区填报派位志愿外，没有在其他区参加电脑派位报名，填报的电脑派位志愿准确无误。
3.若因重复报名导致无法参加电脑派位，愿承担责任及后果。

请家长（监护人）在下列空格中填写以下内容并签名：
我已认真阅读并知晓上述内容，愿意遵守承诺，填报的电脑派位志愿准确无误。

家长（监护人）签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填报时间：